Лекция на тему: «Патология печени»

Печень представляет собой важнейший железистый орган, обеспечивающий  постоянство внутренней среды организма. Она была названа  «большой химической лабораторией».

Функции печени:

1.образование желчных пигментов, синтез холестерина, синтез и секреция желчи

2.обезвреживание токсичных продуктов, поступающих из желудочно-кишечного тракта

3.синтез белков, в том числе протеинов плазмы крови, их депонирование, переаминирование и дезаминирование аминокислот, образование мочевины и синтез креатина;

4.синтез гликогена из моносахаридов и неуглеводных продуктов;

5.окисление жирных кислот, образование кетоновых тел;

6.депонирование и обмен многих витаминов (А, РР, В, D, К), депонирование ионов железа, меди, цинка, марганца, молибдена;

7.синтез подавляющего большинства ферментов, обеспечивающих все метаболические процессы;

8.регуляция равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами крови, образование гепарина;

9.разрушение некоторых микроорганизмов, бактериальных и других токсинов;

10.депонирование плазмы крови и форменных элементов, регуляция объема крови;

11.кроветворение у плода.

При поражениях и заболеваниях печени происходят нарушения основных биохимических процессов, изменение и выпадение ее функции.

Содержание статьи:

1. Печеночная недостаточность
2. Нарушение обезвреживающей функции печени
3. Расстройства желчеобразования и желчевыведения
4. Этиология и патогенез желтух
5. Образование желчных камней

Печеночная недостаточность

Нарушение одной, нескольких или многих функций печени, возникающих вследствие повреждения гепатоцитов.

Причины недостаточности печени

1.вирусные поражения печени; гепатит типа А (эпидемический гепатит, или болезнь Боткина), типа В, С, D, G;

2.риккетсии, спирохеты, пневмококки, стрептококки;

3.алкогольные поражения печени;

4.токсические поражения, вызванные
-лекарственными препаратами (антибиотики, сульфаниламиды, наркотические средства, туберкулостатические препараты, транквилизаторы, антигельминтики, препараты нитрофуранового ряда, цитостатики),
-промышленными ядами (четыреххлористый углерод, бензол, толуол, ФОС,  хлороформ,  нитрокраски, кислоты, щелочи, свинец),
-бытовые яды (грибной яд)

5. аутоиммунные процессы.

Острая печеночная недостаточность

Это синдром, который связан с массивными некрозами гепатоцитов, приводящими к острому тяжелому нарушению функций печени.

Причины острой печеночной недостаточности:

-молниеносные формы острого вирусного либо токсического гепатита;

-цитомегаловирус, вирус инфекционного мононуклеоза, риккетсиозы, микоплазмозы, смешанные грибковые инфекции, приводящие к тяжелым некрозам печени;

-острый стеатоз;

-абсцессы печени, гнойные холангиты,

-сепсис.

Хроническая печеночная недостаточность

—   поздняя стадия цирроза печени,

—   после оперативных вмешательств по портосистемному шунтированию.

Патогенез печено-клеточной недостаточности

Действие повреждающего фактора приводит к изменение молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов  — происходит усиление  свободнорадикального перекисного окисления липидов, выход лизосомальных ферментов — освобождение  макрофагами  цитокинов
(ИЛ-1,ФНО-α), образование аутоантител и аутосенсибилизированных Т-лимфоцитов.

Клинически  печеночная  недостаточность проявляется:

— синдром «плохого питания» (ухудшение  аппетита, тошнота, боли в животе, нарушение стула),

—лихорадка,

-желтуха,

-эндокринные и кожные изменения  (усиление сети подкожных сосудов на лице),

-асцит, отеки,

-печеночный запах (наличие меркаптана в выдыхаемом воздухе),

-геморрагический диатез

Печеночная недостаточность может привести к печеночной энцефалопатии и печеночным комам.

Печеночная энцефалопатия

Это метаболические нарушения в мозге, которые проявляются изменением интеллекта, психики и нарушением моторно-вегетативной деятельности (нейропсихический синдром).

Печеночная кома

Это терминальная стадия печеночной энцефалопатии, характеризующаяся утратой сознания, отсутствием рефлексов и нарушением основных функций органов.

Патогенез печеночной энцефалопатии

Обусловлен резким снижением обезвреживающей функции печени.
Это приводит к накоплению в крови токсических продуктов метаболизма: азотистых соединений (аммиак), короткоцепочечные жирные кислоты (масляная, валериановая), фенолы, меркаптаны, ароматические аминокислоты.

Нарушение обезвреживающей  функции печени

Печень участвует в обезвреживании токсических продуктов как эндогенного, так и экзогенного происхождения.

Процесс обезвреживания  токсических продуктов происходит путем:

• окисления,
• восстановления,
• гидролиза,
• дезаминирования,
• декарбоксилирования.

Обезвреживанию подвергаются:

1. токсические продукты — фенол, скатол, индол, поступающие  по воротной вене из кишечника, путем образования  парных соединения с  серной и глюкуроновой кислотами;

2.тяжелые металлы связываются с  нуклеопротеидами;

3.Разрушаются лекарственные вещества, избыточное количество гормонов

4.Происходит фиксация и фагоцитоз различных микробов за счет активной деятельности клеток  МНС.

5.Купферовские клетки  обеспечивают очищение  крови от эндотоксинов кишечной микрофлоры,  комплексов антиген-антитело.

При нарушении  функции ретикулоэндотелиальной системы, системный кровоток наполняется продуктами, поступившими из кишечника по воротной вене.

Это приводит к эндотоксемии — возникают лихорадка, лейкоцитоз, гемолиз эритроцитов, почечная недостаточность, что особенно выражено при печеночной коме.

Нарушение белкового обмена

В норме аминокислоты, поступающие в организм с пищей, а также образующиеся в процессе катаболизма, метаболизируются в печени.

   Нарушение синтетической функции  печени

1.понижение содержания альбуминов,

2.нарушение синтеза  глобулинов

3.уменьшение  содержание в крови протромбина и фибриногена.

Нарушения  участия печени в обмене аминокислот:

1. дезаминирования,
2. декарбоксилирования,
3. переаминирования

Нарушение образования мочевины

• При нарушении мочевинообразования аммиак накапливается в крови и тканях, что сопровождается развитием гиперазотемии.
• Причина: блокирование ферментов, катализирующих связывание аммиака и образование орнитина.

   Белки острой фазы:

• фибриноген,
• С-реактивный белок,
• гаптоглобин,
• α-антитрипсин,
• компонент СЗ-комплемента и церулоплазмин.

Их уровень в плазме возрастает при повреждениях ткани печени (например, при тяжелом активном гепатите), при системных заболеваниях (ревматоидный полиартрит), при бактериальных инфекциях  и ожогах.

В механизмах  ответа острой фазы  участвуют цитокины (интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей — ФНО).

Цитокины не только стимулируют синтез белков острой фазы, но и подавляют синтез альбумина, трансферрина и других белков.

Нарушение углеводного обмена

Печень участвует в поддержании нормального уровня глюкозы в сыворотке крови путем гликогенеза, гликогенолиза и глюконеогенеза.

При остром гепатите тяжелого течения, как правило, отмечается гипогликемия, а при циррозах печени это наступает в конечной стадии–при печеночной недостаточности.

В конечной стадии цирроза печени гипогликемия объясняется снижением способности печени (из-за обширного поражения ее паренхимы) синтезировать гликоген и уменьшением выработки печенью инсулиназ (ферментов, разрушающих инсулин).

Нарушения жирового обмена.

При нарушении углеводного обмена  усиливается мобилизация триглицеридов в качестве источника энергии.

Нарушается синтез  липопротеидов, образующихся из белков и фосфолипидов.

Недостаточно интенсивно  происходит  окисление  жиров.

Все это приводит к развитию жировой дистрофии печени.

РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЯ И ЖЕЛЧЕВЫВЕДЕНИЯ

Желчь участвует в расщеплении и всасывании пищевых липидов, стимулируя действие панкреатической липазы и образуя с продуктами расщепления жиров комплексы (мицеллы), что облегчает их всасывание.

При нарушении желчеобразования и желчевыведения жиры в повышенном количестве выделяются с калом (синдром стеатореи).

При заболеваниях печени возможны нарушения как желчеобразования, так и желчевыделения.

В результате чего страдает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов в кишечнике, уменьшается экскреция холестерина с возникновением гиперхолестеринемии.

В печени образуются также желчные пигменты — билирубин и биливердин.

Билирубин — это конечный продукт метаболизма гема и 80-85% его образуется при разрушении гемоглобина в ретикулоэндотелиальной системе.

Гем —  биливердин — билирубин.

Далее неконъюгированный билирубин (свободный, или «непрямой», билирубин) поступает в плазму и связывается с альбумином.

Процесс его конъюгации осуществляется в гепатоцитах.

В гепатоцитах неконъюгированный  билирубин превращается в конъюгированную гидрофильную его форму под действием микросомального фермента глюкуронилтрансферазы (образуется связанный, или «прямой», билирубин).

Увеличение уровня неконъюгированного билирубина в крови наблюдается при повышенном гемолизе, недостаточности захвата билирубина гепатоцитами и снижении конъюгационной функции печени.

Экскреция билирубина в желчные капилляры осуществляется транспортной АТФ-зависимой системой.

Нарастание концентрации конъюгированного билирубина в сыворотке крови имеет место при нарушениях экскреции билирубина из гепатоцитов и выделения его через желчные протоки.

Билирубин, поступивший в составе желчи в кишечник, под действием ферментов кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, при этом от билирубина отщепляется глюкуроновая кислота и происходит его восстановление.

Из тонкого кишечника часть уробилиногена всасывается в кровь и по воротной вене поступает в печень.

Уробилиноген, не всосавшийся в кровь, в толстом кишечнике восстанавливается в стеркобилиноген, а в нижних отделах толстой кишки окисляется, превращаясь в стеркобилин.

Основная часть стеркобилина выделяется с калом, придавая ему естественную окраску.

Очень небольшое количество стеркобилиногена поступает через стенку кишечника в геморроидальные вены, а оттуда в общий кровоток и выделяется с мочой.

Таким образом, нормальная моча содержит следы уробилиногена.

Этиология и патогенез желтух

Желтуха (icterus) — симптомокомплекс, характеризующийся желтой окраской кожи, склер и сопровождающийся повышенной концентрацией желчных компонентов в
сыворотке крови и в некоторых биологических жидкостях.

Различают три типа желтухи:

1. надпеченочную (гемолитическая)
2. печеночную (паренхиматозная)
3. подпеченочную (механическая)

Надпеченочная желтуха

Не связана с поражением печени,  возникает вследствие повышенного гемолиза эритроцитов и неспособности  нормальной печеночной клетки захватывать и трансформировать избыточно содержащийся  в протекающей крови непрямой билирубин.

• Избыток непрямого билирубина в крови обусловливает  окрашивание кожи  и слизистых.
• Непрямой билирубин не проходит в мочу, т.к. он нерастворим в воде.
• Поскольку в печень поступает больше, чем обычно непрямого билирубина, то уже прямой билирубин усиленно выделяется в желчь, а затем в кишечник.
• В моче и кале – много пигментов (стеркобилина, уробилина).
• Накопления в крови желчных пигментов и холестерина не происходит, т.к. отток желчи не нарушен.
• Как правило, наблюдается  анемия

Основными признаками этой желтухи являются:

1.повышение уровня сывороточного билирубина, преимущественно за счет неконъюгированной фракции,

2.отсутствие билирубина в моче,

3.увеличение количества стеркобилиногена в фекалиях

4.увеличение количества уробилиногена  в моче.

Причины:

-наследственные гемолитические анемии (микросфероцитарная  и серповидно-клеточная анемии);
-аутоиммунные;
-инфекционные (при малярии, сепсисе);
-токсические (отравления мышьяком, свинцом, сероводородом, змеиным ядом).

Механизм:

Печеночная (паренхиматозная) желтуха

Развивается вследствие прямого поражения печени факторами инфекционного (вирусы, бактерии) и неинфекционного происхождения (отравлении грибами, фосфором, четыреххлористым углеродом).

Происходит повреждение гепатоцитов, при этом лизосомы печеночных клеток выделяют желчь в лимфатические и кровеносные сосуды.

В крови увеличивается уровень связанного  и свободного билирубина, что обусловлено  снижением активности глюкуронилтрансферразы в поврежденных клетках и нарушения образования глюкуронидов  билирубина.

В кровь также поступают желчные  кислоты и  развивается синдром холемии.

Темный цвет мочи связан

-с билирубинурией (прямой билирубин растворим  в воде),

-уробилинурией (нарушено превращение  уробилиногена, всосавшегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень).

В моче обнаруживают желчные кислоты и следы стеркобилина вследствие  снижения его образования в кишечнике, куда мало поступает глюкуронидов билирубина.

В крови:

• прямой билирубин,
• непрямой билирубин,
• желчные кислоты

   В моче:

• прямой билирубин,
• желчные кислоты
• Уробилин

   В кале:

мало стеркобилина

Подпеченочная желтуха (механическая или обструктивная)

Развивается при возникновении препятствия току желчи по внепеченочным желчным протокам.

Причины:

— обтурация печеночного или общего желчного протоков и большого дуоденального (фатерова) сосочка камнем, опухолью, паразитами, послеоперационными рубцами, спайками;

-атрезия (гипоплазия желчных путей),

-сдавление желчных протоков снаружи опухолью близлежащих органов, кистами, лимфоузлами (лимфогранулематоз), вследствие индуративного панкреатита.

Нарушение оттока желчи сопровождается повышением ее давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости их стенок и диффузией компонентов желчи в кровеносный капилляр.

Для обтурационной желтухи характерно развитие синдромов холемии и ахолии

Холемия – желчекровие.

• В крови появляются желчные кислоты
• Наблюдается  кожный зуд, вызванный раздражением нервных окончаний  желчными кислотами
• Артериальная гипотензия, обусловленная снижением адренореактивных свойств сосудов и сердца и снижением базального тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Прямое тормозное действие на синусовый узел
• Желчные кислоты оказывают прямое тормозное действие на синусовый узел, что приводит к брадикардии.
• Желчные кислоты проникают через гематоэнцефалический барьер, повышают тонус ядер блуждающего нерва, что потенцирует гипотонию и брадикардию
• Холемия характеризуется снижением активности тормозных нейронов коры головного мозга, что сопровождается повышенной раздражительностью и возбудимостью.
• В связи с этим развивается нарушение суточного сна и бодрствования, утомляемость, снижение сухожильных рефлексов.

Синдром ахолиии характеризуется нарушением полостного пищеварения, возникающим вследствие отсутствия желчи в кишечнике.

• нарушение расщепления и всасывания жиров;
• наличие жира в кале (стеаторея);
• обесцвечивание кала из-за отсутствия стеркобилина
• дисбактериоз и как следствие метеоризм
• нарушение синтеза белков-прокоагулянтов –геморрагический синдром

В крови

• Увеличено количество связанного билирубина

В моче

• прямой билирубин
• желчные кислоты
• нет уробилина

В кале

• нет стеркобилина

Причины:

-закупорка камнем общего желчного протока (характерен выраженный болевой приступ по типу печеночной колики, нередка лихорадка, вслед за которыми возникает желтуха),

-рак головки поджелудочной железы

Образование желчных камней

Подпеченочные желтухи нередко связаны с образованием камней с локализацией чаще всего в желчном пузыре (холецистолитиаз),  реже – в печеночном желчном протоке (печеночный холелитиаз) и общем желчном протоке (холедохолитиаз).

Желтуха возникает при миграции камней из желчного пузыря в желчный проток с обтурацией камнем общего желчного или печеночного протока.

Возможна закупорка пузырного протока с появлением водянки или эмпиемы пузыря, прободение желчного пузыря в брюшную полость с развитием желчного перитонита.

Чаще образуются холестериновые камни, главный составной компонент  которых — холестерин (в 50-99%).

• чистые
• смешанными (содержат около 70% холестерина), различных соотношениях содержатся: карбонат, фосфат, билирубинат и пальмитат кальция, фосфолипиды, гликопротеины и мукополисахариды

Смешанные холестериново-пигментно-известковые камни в желчном пузыре, как правило, встречаются в большом количестве и часто отшлифовываются вследствие взаимного трения.

Предрасполагают к образованию холестериновых камней:

• женский пол (у женщин в возрасте до 50 лет желчные камни встречаются в два раза чаще, чем у мужчин)
• ожирение (у женщин моложе 50 лет)
• характер питания: несбалансированное высококалорийное, с избыточным содержанием  животных жиров, богатое холестерином, очищенными углеводами, с низким содержанием  пищевой клетчатки
• гиподинамия
• более длительным  прохождением пищи по желудочно-кишечному тракту
• гиперлипидемия с низким уровнем липопротеидов высокой плотности и высоким уровнем триглицеридов,
• сахарный диабет,
• гипотиреоз,
• циррозы печени (до 30% пациентов имеют желчные камни)
• семейная предрасположенность

Билирубино-известковые камни (черного цвета)

Состоят из билирубината кальция и содержат меньше 30% холестерина.

Причины:

• хронический гемолиз (при врожденной микросфероцитарной или серповидноклеточной анемии),
• искусственные клапаны сердца, цирроз печени, особенно алкогольный

Пигментные камни

Предрасполагающие факторы:

• инфекции билиарного тракта,
• аномалии желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Пигментные камни, содержащие белковую основу, известь и примесь меди, имеют черно-зеленый цвет.

Пигментные желчные камни состоят из билирубината кальция, из пальмитата и стеарата кальция и холестерина.

Встречаются они крайне редко, преимущественно во внутрипеченочных желчных протоках при хроническом склерозирующем холангите и билиарных инвазиях: описторхозе, лямблиозе, аскаридозе.

Редко встречаются и чистые известковые камни – белые, твердые, бугристые, образующиеся в результате воспалительных изменений и пропитывания известью клеточных обломков и белковых масс.

Они мелкие и могут мигрировать в желчные протоки.

Предрасполагают к образованию холестериновых камней перенасыщенность печеночной желчи холестерином,  активация резорбционных процессов в отношении воды и желчных кислот, нарушение синтеза желчных кислот в печени.

Уменьшается концентрацию желчных кислот в желчи и формируется высокий индекс насыщения холестерином вследствие возрастания соотношения холестерин/желчные  кислоты.

Ускоряют кристаллизацию холестерина в желчи белки

В центре холестериновых камней находится билирубин, что позволяет предполагать возможность осаждения холестерина в желчном пузыре на белково-пигментные комплексы.

В камнеобразовании имеют значение и другие факторы:

1)бактериальная флора, способствующая деконъюгации желчных кислот,

2)гиперсекреция муцина эпителием слизистой оболочки желчного пузыря.

Муцин, обволакивая и адсорбируя кристаллы холестерина, образует матрикс формирующегося камня.

3)Большое значение придается сдвигу рН желчи в кислую сторону  и нарушению моторной активности желчного пузыря.

4)Имеется связь между медленным опорожнением желчного пузыря и повышенной частотой образования желчных камней.

5)Застой желчи является одним из факторов, способствующих камнеобразованию.

При застое желчи нарушается ее коллоидная стабильность, снижается концентрация желчных кислот и фосфолипидов и нарастает литогенность желчи.

При заболеваниях желчного пузыря процесс непрерывного обновления желчи замедлен, что создает условия для осаждения желчи, кристаллизации холестерина и возможного образования желчной замазки (желчный сладж), состоящей из взвеси кристаллов моногидрата холестерина, гранул билирубината кальция и других солей.

Синдром портальной гипертензии

Стойкое  повышение  давления в сосудах воротной вены выше нормы (свыше 6 мм рт.ст.)

Причины:

Внутрипеченочные

• цирроз печени
• опухоли печени
• гемохроматоз

Предпеченочные

• блокада притока крови по  портальным сосудам(тромбоз ствола воротной вены)

Подпеченочные

• препятствие оттока крови от печени (тромбоз нижней полой вены)

Патогенез асцита

• портальная гипертензия
• нарушения нейроэндокринной  регуляции водно-электролитного обмена.
• При портальной гипертензии повышается синусоидальное  гидростатическое  давление, увеличивается  транссудация плазмы богатой белком из стенки синусов  в пространство Диссе
• Усиливается  лимфообразование
• В крови возникает гипоальбуминемия, вследствие снижения синтеза альбуминов в печени
• Образование асцита снижает эффективный кровоток и объем плазмы, усиливается секреции ренина и развивается вторичный альдостеронизм